ベジファーム有機野菜宅配申し込みフォーム

必須お申し込み日order date
必須お名前your name
フリカナassumed name
必須電話番号telephone number
ファックス番号facsimile number
郵便番号postcode
郵便番号を調べる
必須ご住所address
  1. 都道府県
  2. 市区郡町村
  3. 丁目番地
  4. 建物名
必須メールアドレスmail address
必須確認のためもう一度confirm mail address
必須<野菜宅配コース>type of delivery
  • 個人のお宅へ配送
  • 引取り
  • ポスト
  • ポスト&配送
必須<セットの種類>kinds and number of order
  • 基本セット 個数
  • 充実セット 個数
必須<毎週or隔週>weekly or biweekly
  • 毎週
  • 隔週
希望配達日時、質問などother requests,questions
お支払い方法means of payment

宅急便を利用しない、配送・引取りの方は、月末に封筒でご請求させていただきます。
宅急便の方のみ下にチェックをお願いします。

  • 郵便振替
  • 銀行振込
  • 代金引換

*恐れ入りますが、銀行振込、代金引換の際の手数料はお客様ご負担とさせていただきますので御了承下さい。

必須送信確認sending confirm
上記送信内容を確認したらチェックを入れてください
送信subumit send

送信されるお客様の個人情報は野菜宅配以外の用途で一切利用いたしません。
お申し込み確認後、E-mailにて、配送開始日、時間帯についてご相談をさせていただきます。