ベジファームオーガニックボックスお申し込みフォーム

必須お申し込み日order date
必須お名前your name
フリカナassumed name
必須電話番号telephone number
ファックス番号facsimile number
郵便番号postcode
郵便番号を調べる
必須ご住所address
  1. 都道府県
  2. 市区郡町村
  3. 丁目番地
  4. 建物名
必須メールアドレスmail address
必須確認のためもう一度confirm mail address
必須＜セットの種類＞kinds and number of order
  • セット：Ａ/2800円個
  • セット：Ｂ/4000円個
  • セット：Ｃ/2300円個
  • セット：Ｄ/3600円個
必須＜発送日のお知らせ＞a shipping day info
  • 希望する
  • 希望しない
希望配達時間帯、曜日、質問などother requests,questions

受け取れない日や時間帯のある方もご記入下さい。

必須お支払い方法means of payment

＊銀行振込・郵便振替の方はご入金確認後（郵便振替の方は２～３日かかります。）、
＊代金引換をご利用の方はご注文受付後２月１日以降に発送させていただきます。

  • 郵便振替
  • 銀行振込
  • 代金引換
  • 現在宅配会員の方

＊恐れ入りますが、銀行振込、代金引換の際の手数料はお客様ご負担とさせていただきますので御了承下さい。

--------------配送先のご住所が上記と異なる場合、または贈り物としてご利用の方は送り先の情報を以下にご入力ください。------------------

送り先お名前your name
フリカナassumed name
電話番号telephone number
郵便番号postcode
郵便番号を調べる
ご住所address
  1. 都道府県
  2. 市区郡町村
  3. 丁目番地
  4. 建物名
必須送信確認sending confirm
上記送信内容を確認したらチェックを入れてください
送信subumit send

送信されるお客様の個人情報はベジファームオーガニックＢＯＸ以外の用途で一切利用いたしません。
お申し込み確認後、Ｅ－ｍａｉｌにて、配送開始日、時間帯についてご相談をさせていただきます。